Żeby dobrze zrozumieć, po co w ogóle powstał termin „ratownictwo taktyczne”, a właściwie TCCC (Tactical Combat Casualty Care), czyli „po naszemu” Taktyczna Opieka nad Poszkodowanym w Warunkach Bojowych, musimy przypomnieć trochę historii…

Tactical Combat Casualty Care – co to jest i jak powstało?

TCCC to pojęcie, które w świadomości służb mundurowych na całym świecie funkcjonuje stosunkowo krótko. Działania w kierunku opracowania metod udzielania pomocy rannym na polu walki podjęto na szerszą skalę w USA w połowie lat 90. Do tego czasu proces szkolenia medycznego oparty był na wytycznych cywilnych, takich jak EMT, PHTLS, ATLS, BTLS. Wytyczne te nie uwzględniają specyfiki i warunków działania służb mundurowych, które mają znaczny wpływ na możliwość udzielenia pomocy rannemu w środowisku taktycznym. Do lat 90. wszelkie działania paramedyczne wojsk amerykańskich oparte były na wytycznych cywilnych, które okazały się całkowicie nieskuteczne w warunkach bojowych.

Impulsem dla stworzenia TCCC były dramatyczne wydarzenia, jakie miały miejsce w dniach 3–4 października 1993 r. w Mogadiszu podczas wojny domowej w Somalii. Siły amerykańskie, złożone w dużej mierze z żołnierzy sił specjalnych, napotkały silny, dobrze zorganizowany opór ze strony „wojsk” Mohameda Farraha Aidida. W trakcie działań poniosły one duże straty w ludziach i sprzęcie, przez co zaplanowana pierwotnie na 45 minut operacja zamieniła się w regularną bitwę.

Od początku misji nie wszystko szło gładko – podczas zjazdu jeden ranger – szeregowy Todd Blackburn z niewyjaśnionych przyczyn wypadł z helikoptera na ulicę.

W niedługim czasie zginęli kolejni żołnierze, najczęściej wysłani na pomoc rannym kolegom, zestrzelono również dwa śmigłowce Black Hawk. Bilans strat wyniósł 19 zabitych i 84 rannych. Wielu tych ostatnich ze względu na sytuację taktyczną nie mogło liczyć na szybką ewakuację. Ich życie zależało od medyków, którzy znajdowali się na miejscu akcji.

Łatwo sobie wyobrazić, jak ograniczone były w tej sytuacji zasoby wyposażenia medycznego. Trzeba pamiętać, że medycy szkoleni byli według wytycznych zapożyczonych „z cywila”.

To samo dotyczyło w wielu wypadkach sprzętu, jakim dysponowali. Mimo doświadczeń z poprzednich konfliktów, do chwili opisywanych wydarzeń, nie stosowano na przykład staz taktycznych.

Sytuacja często zmuszała medyka do prowadzenia walki. Problem stanowiło też wyposażenie indywidualne żołnierza. W jego skład wchodziły środki opatrunkowe, które w żadnym wypadku nie nadawały się do szybkiego, skutecznego opatrywania ran odniesionych w walce. Przeciętny amerykański żołnierz nauczony był wzywania medyka bez względu na okoliczności. Sytuacja komplikowała się, gdy medyk się nie pojawiał, ponieważ był zaangażowany w wymianę ognia.

Dokładna analiza strat poniesionych przez siły amerykańskie w Mogadiszu jednoznacznie pokazała, jak ważna jest zmiana filozofii, jeśli chodzi o ochronę zdrowia i życia żołnierzy. Większość z zabitych zmarła podczas transportu do szpitala i w samym szpitalu. Dawało to podstawy, by sądzić, że zawiodły procedury doboru sprzętu ratowniczego, segregacji poszkodowanych, ustalania stopnia obrażeń, decydujące o kolejności udzielania pomocy rannym i kwalifikowania do transportu.

Krótko mówiąc: dobra medycyna okazała się złą taktyką, która w efekcie prowadzi do dalszych strat w ludziach. Wychodząc z takiego założenia Dowództwo Morskich Operacji Specjalnych (Naval Special Warfare Command) rozpoczęło projekt oznaczony roboczo TCCC, czyli Tactical Combat Casualty Care.

Prace nad nim przejęło następnie Dowództwo Operacji Specjalnych Stanów Zjednoczonych. Przez trzy lata zbierano dane, prowadzono rozmowy z najbardziej doświadczonymi ratownikami i lekarzami wojskowymi oraz ekspertami z dziedziny wojskowości. Wyniki prac opublikowano po raz pierwszy w 1996 r. w „Military Medicine Supplement”, gdzie również po raz pierwszy użyto terminu Tactical Combat Casualty Care TCCC.

Przeznaczone pierwotnie dla sił specjalnych wytyczne zaczęły stopniowo przenikać do innych struktur Departamentu Obrony. W niedługim czasie TCCC stało się standardem w szkoleniu medycznym sił zbrojnych USA oraz wielu armii NATO oraz wymusiło zmiany w wyposażeniu nie tylko medyków polowych, ale też pojedynczego żołnierza.

W 2001 r. powołano do życia Committee on Tactical Casualty Care (CoTCCC). Zadaniem tej instytucji, finansowanej przez Departament Obrony, jest ocena przypadków medycznych powstałych wskutek prowadzenia działań zbrojnych, ich analiza oraz bieżące wprowadzanie zmian w TCCC.

CoTCCC liczy 42 członków – specjalistów z zakresu intensywnej terapii, specjalistów chirurgii urazowej oraz szeroko pojętych „medyków polowych” z poszczególnych rodzajów sił zbrojnych. Gremium to spotyka się co kwartał, by w razie potrzeby uaktualniać wytyczne TCCC (najnowsze wytyczne wraz z uaktualnieniami pochodzą z marca 2010 r.).

Prawne przeszkody- funkcjonowania ratownictwa taktycznego w wojsku i policji >>>

Z wojska do służb mundurowych

Początkowo zasady postępowania w warunkach bojowych zostały wprowadzone tylko w jednostkach wojskowych, szybko jednak przeniesiono je także na grunt pozostałych służb mundurowych…

Początki ratownictwa taktycznego w służbach działających na terenie kraju – policji i w służbach okołopolicyjnych, sięgają połowy lat dziewięćdziesiątych, kiedy to 28 lutego 1997 roku w Północnym Hollywood dwóch zamaskowanych mężczyzn napadło na bank.

Lary Phillips Jr i Emil Matasareanu byli doskonale uzbrojeni, posiadali m.in. broń maszynową w postaci AK-47 z bębnowymi magazynkami, karabin G3, AR-15, broń krótką, a także osłony balistyczne w postaci kamizelek kuloodpornych i osłon na pozostałe części ciała. Dodatkowo obaj znajdowali się pod wpływem fenobarbitalu, środka działającego uspokajająco. Napad rozpoczął się około godziny 9:15, jednak przed wejściem do banku sprawców widział przypadkowy świadek, który poinformował o tym fakcie policję.

Po zrabowaniu pieniędzy i zamknięciu obsługi w sejfie bankowym Phillips i Matasareanu około 9:30 opuszczają budynek i wychodzą na przyległy do niego parking. Widząc obecną na miejscu policję zaczynają strzelać. Należy podkreślić, że większość funkcjonariuszy posiadała jedynie pistolety Beretta, a więc broń nieadekwatną do siły ognia bandytów. Kilkoro policjantów i przypadkowych osób zostaje rannych. Stróżom prawa pozostaje tylko czekać w ukryciu na wsparcie oddziału SWAT.

Po kilkunastu minutach mężczyźni zaczynają się przemieszczać, Matasareanu wsiada do samochodu, a Phillips kontynuuje ostrzał idąc tuż obok. Po pewnym czasie zostaje ranny, co powoduje, że zostaje w tyle za pojazdem, a w konsekwencji sprawcy się rozdzielają. Phillips nie widząc dla siebie szansy popełnia samobójstwo. Matasareanu jadący samochodem trafia klika kilometrów dalej na oddział SWAT, z którym dochodzi do strzelaniny. Napastnik zostaje ranny i po około 70 minutach od zdarzenia umiera.

W wyniku zdarzeń w Północnym Hollywood zostaje rannych 12 policjantów i 8 cywilów, cała akcja trwa około 44 minuty. Na podstawie tych wydarzeń nakręcono film „44 minuty”. Dla amerykańskich służb stało się jasne, że w takich warunkach niesienie jakiejkolwiek pomocy medycznej w klasyczny sposób nie jest możliwe. Sprawcy strzelali do każdego poruszającego się celu, włącznie ze śmigłowcami telewizji. Większość rannych po prostu znalazła schronienie i oczekiwała na pomoc. Sytuacja, w której aktywny przemieszczający się strzelec prowadzi ogień, wyklucza użycie cywilnych nieuzbrojonych służb medycznych.

Wśród wyciągniętych wniosków było zaadaptowanie procedur wojskowych dla służb cywilnych, nauka pojedynczych policjantów procedur ratowniczych według standardów TCCC, a nie jak dotychczas według algorytmów cywilnych, a także wprowadzanie sprzętu medycznego (opatrunków, staz) typowego dla środowiska taktycznego.

Kilka lat później amerykańskie służby musiały zmierzyć się z kolejnymi wyzwaniami, jakimi były masakra w Columbine High School w stanie Kolorado i na politechnice w Virginia Tech, gdzie sprawcy mordowali swoich kolegów. I choć ta ostania okazała się najkrwawszą w historii USA (sprawca zamordował wszystkie osoby jeszcze przed przybyciem policji), to działanie ratowniczo-medyczne i współpraca miedzy elementem taktycznym a cywilnymi służbami ratowniczymi była sprawna – właśnie dzięki zastosowaniu procedur TCCC.

Obecnie w USA następuje tendencja do rozdzielenia wytycznych ratownictwa taktycznego wojskowego od wytycznych dotyczących służb działających na terenie kraju. Wynika to przede wszystkim z odmienności środowiska, w jakim przychodzi im działać. Same procedury są bardzo zbliżone, jednak ich czas i miejsce wykonywania będą odmienne.

TCCC w odróżnieniu od wytycznych, takich jak np. BTLS czy ATLS, nie stanowi ścisłego schematu kolejnych kroków, jakie podejmuje się podczas udzielania pomocy poszkodowanemu. Ponadto priorytety w TCCC często nie mają wiele wspólnego z medycyną, stanowiąc raczej wskazówki do organizacji pomocy stosownie do sytuacji taktycznej. Dlatego też w TCCC jako czynnik krytyczny wymienia się CZAS. Nie chodzi tu bynajmniej o limity czasowe na wykonanie poszczególnych czynności związanych z udzielaniem pomocy. „Czas” w tym wypadku oznacza wykonywanie właściwych czynności we właściwym momencie, na tyle, na ile pozwala nam na to sytuacja taktyczna.

Trzeba pamiętać, że w środowisku taktycznym ranny może oczekiwać pomocy pod ogniem przeciwnika, co nie zapewnia nawet minimalnego bezpieczeństwa ratownikowi. Właściwa interwencja medyczna w niewłaściwym czasie może więc prowadzić do dalszych strat, komplikacji sytuacji taktycznej, osłabienia siły ognia i zdolności do przemieszczania się zespołu, a w efekcie – niewykonania zadania.

Priorytetową sprawą, o której należy pamiętać, jest to, że żołnierz czy funkcjonariusz zawsze jest po pierwsze, szturmanem, a dopiero potem osobą wyznaczoną do udzielania pierwszej pomocy! Priorytetem jest wykonanie zadania, ratownictwo jest zawsze na drugim czy trzecim miejscu! Pojawienie się rannych w działaniach taktycznych jest elementem niepożądanym, utrudniającym realizację zadania. Działania paramedyków są więc tylko jednym z ogniw łańcucha całej operacji.

W TCCC stawia się trzy zasadnicze cele, które stanowią ogólny zarys całej idei:

• rozpoznanie i zabezpieczenie urazów powodujących tzw. „śmierć do uniknięcia”,
• zapobieganie dalszym stratom w ludziach,
• wykonanie zadania.

Czytaj też: Medycyna zza barykady >>>

W pierwszym etapie (Care Under Fire) priorytetem jest zdobycie przewagi ogniowej lub też wyeliminowanie przeciwnika, co minimalizuje ryzyko powstania dalszych strat i umożliwia ewakuację czy udzielenie pomocy rannym. Czynnościami do wykonania w tej strefie są: założenie stazy taktycznej, uciśnięcie rany, aby ograniczyć krwawienie, ewentualnie założenie opatrunku indywidualnego. Na inne czynności po prostu nie ma czasu.

Zgodnie z procedurami TCCC, w pierwszej kolejności pomagamy najlżej rannym, aby byli w stanie jak najszybciej powrócić do prowadzenia działań i wsparcia swojego zespołu. Trzeba wbrew instynktowi pomagać najpierw tym, którzy pomocy potrzebują najmniej – odwrotnie niż w ratownictwie medycznym

W Care Under Fire trzeba walczyć – im więcej osób walczy, tym większe jest prawdopodobieństwo przeżycia. Należy pamiętać, że „jedyną nadzieją rannych są żywi”.

Jeśli zachodzi taka potrzeba, personel medyczny bierze udział w wymianie ognia. Duży nacisk na tym etapie kładzie się na samopomoc rannego, dlatego właśnie zakładanie sobie samemu stazy taktycznej powinno być ćwiczone do perfekcji. Na tym etapie priorytetem jest zatamowanie krwotoków zagrażających życiu.

Zabezpieczenie materiałowe opiera się na indywidualnym wyposażeniu medycznym rannego oraz innych członków zespołu. Co ważne w tej fazie, nie przewiduje się udrażniania dróg oddechowych oraz prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

W tej fazie najlepszym rozwiązaniem są skuteczna obrona i wyeliminowanie przeciwnika lub szybka ewakuacja ze „strefy śmierci”.

„Los rannego spoczywa w rękach tego,  kto założy mu pierwszy opatrunek.”

W drugim etapie (Tactical Field Care) nie występuje już bezpośredni kontakt z przeciwnikiem. Po opanowaniu sytuacji taktycznej lub po zastosowaniu odpowiedniej taktyki można poświęcić czas rannym. Priorytetem staje się zabezpieczenie miejsca akcji przed ewentualnym ponownym kontaktem ogniowym. Jeśli do tego dojdzie, działamy tak jak w pierwszej fazie.

W zakresie pomocy medycznej dokonuje się ponownej oceny rannego (badanie urazowe) pod kątem niezaopatrzonych wcześniej krwawień.

Oprócz opaski zaciskowej, na tym etapie można użyć środków hemostatycznych oraz opatrunków uciskowych.

Sprawdza się drożność górnych dróg oddechowych, zabezpiecza je oraz ocenia oddech. Poszukuje się ran klatki piersiowej, zabezpiecza je, a w razie potrzeby odbarcza odmę prężną. Zabezpiecza się złamania.

Sprzęt medyczny nadal jest ograniczony wyłącznie do tego, co posiada zespół bojowy biorący udział w akcji.

„Do 90% śmierci na polu walki dochodzi, zanim poszkodowany dotrze do ośrodka z zaawansowaną opieką medyczną.”

W trzecim etapie (Tactical Evacuation Care), czyli ewakuacji poszkodowanego z pola walki, ranny jest transportowany do specjalistycznego ośrodka medycznego. Czas do ewakuacji rannego może trwać od kilkunastu minut do kilku godzin (podczas działań wojennych, w trudnych warunkach terenowych i pogodowych), a nawet do kilku dni.

Pomoc może być zapewniona przez dodatkowy personel medyczny przybywający na miejsce wraz ze środkiem transportu medycznego.

Zakres pomocy może być rozszerzony o tlenoterapię oraz monitorowanie funkcji życiowych za pomocą specjalistycznego wyposażenia.

W tej strefie jest czas na dokładniejsze zbadanie rannego, przygotowanie go do transportu i zebranie wszystkich możliwych danych w sposób pozwalający zespołowi ewakuacji medycznej spędzić jak najmniej czasu na miejscu akcji.

Przekazanie wszystkich danych oraz zaistniałych podczas działań najważniejszych faktów dotyczących poszkodowanego jest ważne, w warunkach bojowych nie będzie bowiem możliwe ich przekazanie w późniejszym czasie. Zatem informacje muszą być proste i bardzo klarowne.

Żołnierze, którzy będą udzielali pomocy i wzywali zespół ewakuacyjny, muszą bardzo dobrze posługiwać się dziewięcioliniowym algorytmem wzywania medevac, który zawiera kluczowe informacje niezbędne do przeprowadzenia tej operacji. W algorytmie tym zawarte są informacje dotyczące narodowości poszkodowanych, ich liczby, statusu (wróg czy swój), stanu zdrowia, niezbędnego sprzętu, oznaczenia miejsca odbioru poszkodowanych, zagrożenia dla zespołu ewakuacyjnego oraz przede wszystkim kryptonimu jednostki.

Odpowiednia opieka na rannym powinna zależeć od:

• istotności realizacji zadania,
• warunków taktycznych,
• możliwego czasu ewakuacji.

Czytaj też: Medyczne zestawy taktyczne >>>

Przyczyny zgonów na polu walki

Na podstawie badań udowodniono, że 60% najczęstszych przyczyn zgonów na polu walki stanowią krwotoki z kończyn, 33% zaburzenia oddychania, ze szczególnym uwzględnieniem odmy prężnej, a 6% niedrożność dróg oddechowych. Zaznaczyć należy, że są to dane zebrane z pola walki, gdzie żołnierze posiadają zazwyczaj kamizelki kuloodporne lub przeciwodłamkowe, chroniące korpus przed bezpośrednim zagrożeniem.

Wszystkie te przypadki poddawane są szczegółowym analizom, na podstawie których obliczany jest wskaźnik tzw. zgonów do uniknięcia. Wśród wszystkich zgonów, których można było uniknąć, 60% było skutkiem krwotoków z kończyn, 33% spowodowały zaburzenia oddychania (zwłaszcza odma prężna), 6–7% zgonów nastąpiło w wyniku niewydolności oddechowej. Te dane były głównym powodem stworzenia procedur CBA (circulation – control bleeding/breathing/airway), które są dokładnym odwróceniem cywilnych standardów ABC (airway – drożność dróg oddechowych, breathing – oddychanie, circulation – krążenie).

TCCC w swoich założeniach może budzić kontrowersje. Wszak bezpieczeństwo oddziału lub wykonanie zadania stają się często priorytetem względem szybkiej pomocy rannemu. Ponadto zakres pomocy, jaki ranny otrzymuje w poszczególnych fazach, ma niewiele wspólnego z wytycznymi cywilnymi. To wszystko sprawia, że do TCCC wielu ludzi wciąż odnosi się sceptycznie. Statystyka jest jednak nieubłagana. Odsetek zgonów wśród rannych żołnierzy amerykańskich podczas II wojny światowej wynosił 19%. Wiele lat później ten sam parametr dla wojny w Wietnamie wynosił 15%. Dla prowadzonych obecnie konfliktów związanych z Globalną Wojną z Terroryzmem odsetek ten wynosi 9,4%. To właśnie wprowadzenie TCCC uznawane jest za przyczynę tak znacznej poprawy statystyk.

  Czytaj też: Stazy taktyczne >>>

Chcesz być na bieżąco? Zapisz się do naszego newslettera!