Tactical Field Care - rachunek sumienia

Co najważniejsze, dziś każdą procedurę w medycynie powinno się wprowadzać jako standard po potwierdzeniu jej sprawdzalności w wiarygodnych badaniach naukowych.

I tak, nie liczą się współcześnie przemyślenia pojedynczych medyków, którzy „byli i tak zrobili”, a przede wszystkim tzw. wskaźnik zgonów do uniknięcia, czyli dana statystyczna, gdzie procedura medyczna w synergii z odpowiednią taktyką pozwala na uzyskanie największego współczynnika odratowanych.

Współcześnie wytyczne Taktyczno Bojowej Opieki nad Poszkodowanym (Tactical Combat Casualty Care – TCCC, TC3), dzielą środowisko taktyczne na trzy strefy procedury ratunkowej minimalizującej straty:

• fazę Care Under Fire (udzielanie pomocy pod ostrzałem), gdzie najlepszą medycyną będzie dobra taktyka i gdzie przejęcie inicjatywy ogniowej oraz neutralizacja zagrożenia zmniejszy liczbę rannych do leczenia. Ranny musi zostać „zakodowany” na etapie przygotowania do misji, tak by w pierwszej kolejności umieć „wyczuć” urazy i być gotowym do samopomocy, a dopiero w dalszym etapie zdać się na pomoc profesjonalnych ratowników medycznych,
• fazę Tactical Field Care (taktyczno-bojowa opieka nad poszkodowanym), gdy nie ma bezpośredniego kontaktu ogniowego, ale w każdym momencie można spodziewać się ponownego zagrożenia. Tu inicjatywę terapeutyczną przejmuje ratownik medyczny lub ratownik kwalifikowany – ze wszystkimi ograniczeniami dyscypliny świetlnej, dźwiękowej, środowiskowej i taktycznej,
• fazę Tactical Evacuation Care – procesy terapeutyczne odbywają się na poziomie zbliżonym do ALS (Advanced Life Support) oraz PHTLS i ATLS (Advanced Trauma Life Support), jeżeli ewakuacja odbywa się za pomocą pojazdów typu WEM (Wóz Ewakuacji Medycznej) czy MEDEVAC/CASEVAC (Aeroewakuacja).

Na podstawie obserwacji empirycznej rynku usług szkoleniowych oraz kursów ratownictwa taktycznego, na uwagę zasługują te, które są prowadzone na poziomie podstawowym. W ich programie ujęte są takie zagadnienia jak nauka zakładania stazy, tamowanie krwotoków, odbarczenie zjawiska odmy jamy opłucnowej czy zabezpieczenie drożności dróg oddechowych – są to szkolenia przeznaczone dla żołnierzy/funkcjonariuszy bez wykształcenia medycznego.

Podmiotów szkolących jest coraz więcej, jednak niewiele z nich dysponuje przygotowaną kadrą. Często są to osoby, które brały udział w kursach jako kursanci, a potem doszły do wniosku, że temat im się podoba, a ich umiejętności są wystarczające do tego, by szkolić innych.

Niestety, jak pokazuje praktyka – by czegoś móc nauczać, to najpierw należałoby samemu tego doświadczyć... Wiele jednostek wojskowych, stosując procedury zakupowe, kieruje się kryterium ceny (słynne kryterium przetargowe „100% cena”), a zapomina o jakości usług rynku szkoleniowego czy sprzętowego – do zmiany takiego stanu rzeczy droga jest długa i wyboista, obejmująca wiele elementów, od zmiany przepisów poczynając, a na zmianie podejścia/myślenia kończąc.

Czytaj też: Tactical Combat Casualty Care – Powstrzymaj każdą śmierć, której można uniknąć >>>

Care Under Fire jest bardzo ważnym elementem łańcucha przeżycia w środowisku taktycznym, mimo to ciągle spotyka się żołnierzy i funkcjonariuszy „po wielu kursach”, którzy nadal nie potrafią prawidłowo i sprawnie założyć stazy czy „upakować” rany postrzałowej. Tu sprawdza się maksyma, którą powtarza wielu szkolonych i szkolących: „Tylko perfekcyjny trening, a nie sam trening jako taki, uczyni was perfekcjonistami”.

Niestety, nadal dużym obszarem wymagającym zrozumienia ze strony gestorów szkoleń są kursy zaawansowane dla ratowników medycznych, gdzie oprócz podstaw rozszerzona jest część związana z poznaniem patomechanizmów oraz wdrożeniem natychmiastowego leczenia urazów na poziomie zaawansowanym.

Należy nadmienić, że 90% wszystkich zgonów pola walki ma miejsce zanim poszkodowany dotrze do szpitala. Wniosek z tego jest taki, że w dużej mierze życie pacjentów zależy jest od umiejętności, jakie mają koledzy z pododdziału, ratownik medyczny oraz ratownik kwalifikowany (endemiczny sanitariusz), a także sprzętu, jakim dysponują w polu.

Jeżeli ratownicy medyczni mają umiejętności i sprzęt w środowisku taktycznym, na przykład Afganistanu, to na pewno nie mają uprawnień do wykonywania swojego zawodu. To bardzo smutne, bo podając w wyjątkowych sytuacjach antybiotyki czy inne analgetyki niż morfina, wykonując procedury medyczne wykraczające poza zakres kompetencji – działają oni niezgodnie z Ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 8 września 2006 r. Nic nie usprawiedliwia faktu, że brak jest zapisów prawnych regulujących działania ratowników medycznych w ramach Polskich Kontyngentów Wojskowych, szczególnie, że na misjach jesteśmy już od kilkudziesięciu lat.

Nadal nie ma większych problemów z wprowadzaniem nowych rodzajów uzbrojenia, a jest wielki problem z uregulowaniem listy leków do zastosowania przez żołnierzy i ratowników na poszczególnych poziomach opieki. Zauważalne są także ogromne braki w obszarze badania poszkodowanych, jak choćby tzw. protokołu MARCHE.

Protokół MARCHE, to kolejne kroki badania urazowego oraz priorytetów leczenia – od najważniejszego do mniej znaczących, według stanowiska komitetu wykonawczego TCCC (Tactical Combat Casualty Care) z 2012 r. Obejmuje on:

• Massive hemorrhage control (poszukiwanie źródeł krwotoków zewnętrznych/zatamowanie),
• Airway management (rozpoznanie niedrożności dróg oddechowych, zabezpieczenie drożności),
• Respiratory management (opatrunki okluzyjne na klatkę piersiową, rozpoznanie i dekompresja odmy jamy opłucnej),
• Circulation (BIFT) (układ krwionośny jako układ zamknięty, podtrzymanie prawa Franka Starlinga):
  • Bleeding control (ponowna kontrola źródeł krwotoków, z uwzględnieniem wewnętrznych – nowość: rozważyć podanie kwasu traneksamowego),
  • Intravenous/intraosseous access (zabepiecznie m.in. jednego wkłucia dożylnego/doszpikowego),
  • Fluid resuscitation (resuscytacja niskimi objętościami, operowanie na tętnie obwodowym),
  • Tourniquet assessment and removal (próba zastąpienia opaski uciskowej środkiem hemostatycznym lub „upakowaniem rany” za pomocą gazy rolowanej),
  • Hypothermia (zastosowanie Hypotermia Prevetion Kit lub sytemów Helios jako element walki o hemostazę),
  • Head injury (rozpoznanie urazów głowy ze szczególnym uwzględnieniem TBI – traumatic brain injury),
  • Eye injury (rozpoznanie urazów oka),
  • Everything else (M-PHAAT-D, czynności dodatkowe):
  • Monitoring (monitorowanie parametrów fizjologicznych w zależności od dostępnych środków),
  • Pain (analgezja – jeśli konieczna),
  • Head to toe (szczegółowe badanie urazowe od głowy do stóp z rozebraniem poszkodowanego),
  • Address all wounds (zabezpieczenie ran niebędących zagrożeniem dla życia),
  • Antibiotics (wczesne podanie antybiotyku o szerokim spektrum działania),
  • Tactical evacuation preparation (przygotowanie do transportu),
  • Documentation of care (dokumentacja dla poziomu wyższego).

Czytaj też: Stazy taktyczne >>>

Czym jest badanie taktyczne – badanie TPA (Tactical Patient Assesment)?

To rodzaj badania urazowego wykonywanego w ciemności/bez użycia źródeł światła (możliwość nawiązania kontaktu ogniowego przez przeciwnika).

Badanie wykonywane jest poprzez odzież poszkodowanego i polega w pierwszej kolejności na wykryciu źródeł masywnych krwotoków. Badający za pomocą techniki tzw. „grabek” (zgięte palce dłoni) bada kończyny górne i dolne poszkodowanego pod kątem potencjalnych źródeł krwawień (60% zgonów do uniknięcia to krwotoki z kończyn), następnie wykonuje ocenę jakości oddychania kładąc dłoń na przeponie, po czym sprawdza drożność dróg oddechowych.

Reasumując, badanie wykonywane jest w kolejności:

1. Circulation (krwotoki, ok. 60% zgonów do uniknięcia),
2. Breathing (pneumothorax, ok. 30% zgonów do uniknięcia),
3. Airway (niedrożność górnych dróg oddechowych, ok. 10% zgonów do uniknięcia).

„B” jak Breathing

U każdego poszkodowanego z narastającą dusznością, szczególnie po zadziałaniu energii kinetycznej na płyty kamizelki kuloodpornej (wybuch, postrzał), należy rozważyć narastanie odmy jamy opłucnowej.

Pierwszym miejscem „z wyboru” do odbarczenia odmy jest druga przestrzeń międzyżebrowa, nad górnym brzegiem trzeciego żebra. Nowość w tej procedurze polega na możliwym alternatywnym punkcie, jakim jest 4/5 długości przestrzeni międzyżebrowej, nad górnym brzegiem żebra w linii pachowej przedniej.

Dla ratownika taktycznego przestrzeń międzyżebrowa będzie łatwiejsza do osiągnięcia, ze względu na dostęp utrudniony przez kamizelkę oraz bezpieczniejsza, ze względu na większą odległość od serca i większych naczyń krwionośnych.

Jednym z największych problemów właściwego rozpoznania odmy opłucnej, będzie sprawdzenie wypuku bębenkowego oraz osłuchanie klatki piersiowej – możliwe jest nakłucie tzw. „diagnostyczne”.

Ważną wytyczną jest również nieuznanie poszkodowanego za zmarłego dopóty, dopóki nie wykluczy się odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia, a w szczególności odmy jamy opłucnowej. Dlatego zgon może być potwierdzony dopiero po obustronnej „diagnostycznej” dekompresji odmy opłucnowej. Tylko igły o długości 8 cm są rekomendowane przez Komitet TCCC.

„C” jak Circulation

Najbardziej oczywiste będzie użycie stazy taktycznej, której sposób zakładania powinien być zakodowany w „pamięci mięśniowej” żołnierza czy funkcjonariusza. W następnej fazie wskazane jest zastosowanie środka hemostatycznego czy ewentualne upakowanie rany za pomocą gazy rolowanej.

Istotną nowością w tamowaniu krwotoków jest zastosowanie tzw. Clamp, czyli „Combat Ready Clamp” lub „Junctional Emergency Treatment Tool” – urządzenia, które zaciskają naczynia krwionośne w obrębie miednicy czy nawet części dystalnych aorty brzusznej.

TCCC wymienia, że 25% krwotoków z dużych pni tętniczych ma ujście właśnie do miednicy, gdzie oczywiście nie jest możliwe zastosowanie stazy taktycznej czy nawet środka hemostatycznego. Miejscem ucisku Clamp jest środek linii łączącej wzgórek łonowy (symphisis pubica) z przednim górnym kolcem biodrowym (spina iliaca anterior superior), powoduje to ucisk na tętnicę biodrową wspólną (arteria iliaca communis), która pod względem czynnościowym jest bardzo ważna dla kończyny dolnej.

„A” jak Airway

Tutaj standardem będzie założenie rurki nosowo-gardłowej u poszkodowanych, płytko nieprzytomnych, z zachowanym własnym oddechem. W przypadku pacjentów nieprzytomnych, bez własnego oddechu – złotym standardem, ale nieco wbrew „dyscyplinie świetlnej”, będzie intubacja dotchawicza (Uzupełnij brakujący ekwipunek). Dla medyków, którzy cierpią na niewystarczające umiejętności praktyczne intubacji dotchawiczej, zalecane jest użycie rurek krtaniowych.

W przypadku obrzęku tkanek miękkich gardła i krtani, na przykład na skutek inhalacyjnego oparzenia, rekomendowaną techniką zabezpieczenia drożności dróg oddechowych będzie konikopunkcja/konikotomia za pomocą systemów typu „Quick Trach” oraz „zestawów PCK”.

Współczesnym celem taktyczno-medycznej opieki nad poszkodowanym w pierwszych minutach od wystąpienia urazu będzie etapowy „damage control”, w zgodzie z działaniami taktycznymi. Aby uprawiać dobrą medycynę na polu walki, należy być dobrym taktykiem, zarówno w odniesieniu do medycyny, jak i samej walki.

Błędy, niestety, czasem jeszcze popełniane, a mające poważne konsekwencje (w skrajnych przypadkach – zgon poszkodowanego) i wynikające z niewłaściwego przygotowania ratownika, świadczą o jednym – nie ma nic gorszego niż nieuctwo i zapełnianie etatów medycznych przez ludzi, dla których ratownictwo medyczne jest szansą na byle jaką pracę, bo o służbie człowiekowi nie można tu mówić.

Każdy niech zrobi rachunek sumienia, jak dobrze przygotowany jest do misji – szczególnie w fazie taktyczno-medycznej opieki nad poszkodowanym – i co można z tym dalej zrobić. A można, bo jest już szereg ciekawych opcji edukacyjnych w tym zakresie na rynku.

Czytaj też: Medycyna zza barykady >>>

Chcesz być na bieżąco? Zapisz się do naszego newslettera!