Historia powstania standardu TC3 w wojsku i służbach mundurowych

Historia standardu TC3 w armii

Impulsem do stworzenia TCCC (ang. Tactical Combat Casualty Care) były dramatyczne wydarzenia, jakie miały miejsce w dniach 3–4 października 1993 r. w Mogadiszu w trakcie wojny domowej w Somalii, podczas działań prowadzonych przez oddziały amerykańskie pod auspicjami ONZ.

Chyba najbardziej znaną ekranizacją tamtych dni jest hollywoodzka produkcja filmowa pod tytułem „Black Hawk Down”.

Dokładna analiza strat poniesionych przez US Army jednoznacznie pokazała, że konieczna jest zmiana filozofii, jeśli chodzi o sposób organizacji i zapewnienia ochrony zdrowia i życia żołnierzy na pierwszej linii walk.

Przeczytaj także: Staza taktyczna - fenomen na polu walki >>

Jak wynikało ze statystyk ofiar po stronie amerykańskiej, większość z zabitych zmarła podczas transportu do szpitala oraz w samym szpitalu. Wniosek był jeden – zawiodły dotychczasowe procedury, w tym dobór sprzętu ratowniczego, segregacji poszkodowanych, ustalania stopnia obrażeń, decydujące o kolejności udzielania pomocy rannym i kwalifikowania do transportu oraz same zasady organizacji pomocy medycznej rannym w rejonie walk.

Kolejnym czynnikiem weryfikującym wówczas stosowane podejście, była sama kwestia przeżywalności rannych w przypadku braku możliwości uzyskania przewagi w starciu, pozwalającej na ich transport do wyspecjalizowanego punktu medycznego.

Powszechnie stosowana na całym świecie zasada organizacji dobrze wyposażonych szpitali polowych rodem z MASH z salami operacyjnymi blisko linii frontu (działań), ale jednak poza zasięgiem wroga, i konieczny w takim przypadku wymóg zapewnienia szybkiego transportu rannych, nie sprawdził się w przypadku operacji militarnych nowego typu.

„Dobra medycyna okazała się złą taktyką” („Tactical Combat Casualty Care – powstrzymaj każdą śmierć, której można uniknąć”, Jacek Deneka, „SPECIAL OPS” 1/2013), co w efekcie prowadziło do dalszych strat w ludziach pomimo ich ewakuacji z rejonu walk.

Wychodząc z takiego założenia, Dowództwo Morskich Operacji Specjalnych (Naval Special Warfare Command) rozpoczęło projekt oznaczony roboczo TCCC, czyli Tactical Combat Casualty Care.

Projekt trwał 3 lata. W 1996 r. w „Military Medicine Supplement” po raz pierwszy użyto terminu Tactical Combat Casualty Care TCCC. Nowe wytyczne, przeznaczone pierwotnie dla sił specjalnych, zaczęły stopniowo przenikać do innych struktur kierowanych przez Departament Obrony.

W niedługim czasie TCCC stało się standardem w szkoleniu medycznym sił zbrojnych USA, a następnie armii państw NATO oraz wymusiło zmiany w zasadach organizacji zabezpieczenia medycznego oraz wyposażeniu nie tylko medyków polowych, ale też pojedynczego żołnierza.

W 2001 r. powołano do życia Committee on Tactical Casualty Care (CoTCCC). Zadaniem tej instytucji, finansowanej przez Departament Obrony, jest ocena przypadków medycznych powstałych wskutek prowadzenia operacji bojowych, ich analiza oraz bieżące wprowadzanie zmian w procedurach i szkoleniu z zakresu TC3. 

Statystyki przyczyn śmierci na polu walki (dane USA)

Na podstawie badań stwierdzono, że 60% najczęstszych przyczyn zgonów na polu walki stanowią krwotoki z kończyn, 33% zaburzenia oddychania, ze szczególnym uwzględnieniem odmy prężnej, a 6% niedrożność dróg oddechowych.

Zaznaczyć należy, że są to dane zebrane z pola walki, gdzie żołnierze posiadają zazwyczaj kamizelki kuloodporne lub przeciwodłamkowe, chroniące korpus przed bezpośrednim zagrożeniem.

Wszystkie te przypadki poddawane są szczegółowym analizom, na podstawie których obliczany jest wskaźnik tzw. zgonów do uniknięcia. Wśród wszystkich zgonów, których można było uniknąć, 60% było skutkiem krwotoków z kończyn, 33% spowodowały zaburzenia oddychania (zwłaszcza odma prężna), 6–7% zgonów nastąpiło w wyniku niewydolności oddechowej.

Te dane były głównym powodem stworzenia procedur CBA (Circulation – control bleeding – krążenie i kontrola krwawienia; Breathin – oddychanie; Airway – drożność dróg oddechowych), które są dokładnym odwróceniem cywilnych standardów ABC (airway – drożność dróg oddechowych, breathing – oddychanie, circulation – krążenie).

TCCC w swoich założeniach może budzić kontrowersje. Wszak bezpieczeństwo oddziału lub wykonanie zadania stają się często priorytetem względem szybkiej pomocy rannemu.

Ponadto zakres pomocy, jaką ranny otrzymuje w poszczególnych fazach, ma niewiele wspólnego z wytycznymi cywilnymi. To wszystko sprawia, że do TCCC wielu ludzi wciąż odnosi się sceptycznie. Statystyka jest jednak nieubłagana.

Odsetek zgonów wśród rannych żołnierzy amerykańskich podczas II wojny światowej wynosił 19%. Wiele lat później ten sam parametr dla wojny w Wietnamie wynosił 15%. Dla prowadzonych obecnie konfliktów związanych z Globalną Wojną z Terroryzmem odsetek ten wynosi 9,4%. To właśnie wprowadzenie TCCC uznawane jest za przyczynę tak znacznej poprawy statystyk.

Historia TCCC w Policji

Początki ratownictwa taktycznego w Policji również dotyczą USA i są nieco późniejsze. Podobnie jak w przypadku armii, są konsekwencją tragicznego w skutkach dla funkcjonariuszy tej formacji wydarzenia.

W dniu 28 lutego 1997 roku w North Hollywood dwóch zamaskowanych mężczyzn napadło na bank. W wyniku strzelaniny z wykorzystaniem broni automatycznej, która trwała 44 minuty, zostało rannych 12 policjantów i 8 cywilów.

To na podstawie tych wydarzeń nakręcono kolejną hollywoodzką produkcję filmową pt. „44 minuty: Strzelanina w północnym Hollywood”.

Zdarzenie przeszło do historii USA jako pierwszy przypadek wykorzystania AK-47 przez przestępców podczas napadu na bank. Stało się jasne, że w takich sytuacjach niesienie jakiejkolwiek pomocy medycznej z wykorzystaniem cywilnych algorytmów i ambulansów nie jest możliwe.

Sprawcy strzelali do każdego poruszającego się celu, włącznie ze śmigłowcami telewizyjnych stacji relacjonujących na żywo całe wydarzenie.

Większość rannych, która przeżyła, po prostu znalazła doraźną osłonę i oczekiwała na nadejście pomocy. Sytuacja, w której aktywny i przemieszczający się strzelec prowadzi ogień, wyklucza użycie cywilnych nieuzbrojonych służb medycznych, a czas oczekiwania na pomoc staje się kwestią krytyczną dla poszkodowanego.

Wśród wyciągniętych wniosków było zaadaptowanie nowo opracowanych procedur wojskowych (TCCC) dla policji i innych służb porządkowych w USA, nauka pojedynczych policjantów procedur ratowniczych według standardów TCCC, a nie jak dotychczas według algorytmów cywilnych, a także wprowadzanie indywidualnego wyposażenia medycznego (opatrunków, staz) typowego dla militarnego środowiska taktycznego.

Główne założenia TCCC

W TCCC stawia się trzy zasadnicze cele, które stanowią ogólny zarys całej filozofii tego standardu. Są to odpowiednio:

1. Rozpoznanie i zabezpieczenie urazów powodujących największą śmiertelność, tzw. „śmierć do uniknięcia” (obfite krwawienia, niedrożność dróg oddechowych, brak możliwości oddychania).
2. Zapobieganie dalszym stratom w ludziach (uzyskanie przewagi ogniowej, ewakuacja rannych ze strefy bezpośredniego zagrożenia życia).
3. Wykonanie zadania.

To, co jednak wyróżnia opracowany standard TC3, to wyodrębnienie trzech etapów udzielania pomocy, w zależności od sytuacji taktycznej, w jakiej doszło do strat. Etapy te w jasny sposób określają priorytety oraz zakres działania ukierunkowanego na pomoc rannym. Są to kolejno:

A. opieka pod ostrzałem (ang. Care Under Fire) – udzielanie pomocy podczas bezpośredniego kontaktu z przeciwnikiem,

B. opieka bez bezpośredniego kontaktu z przeciwnikiem (ang. Tactical Field Care) – pomoc w warunkach polowych,

C. ewakuacja taktyczna (ang. Tactical Evacuation Care) – (MEDEVAC/CASEVAC) – ewakuacja poszkodowanego z pola walki transportem kołowym lub powietrznym.

Warto dodać, że w ramach pierwszych dwóch etapów przewiduje się również zdolność poszkodowanego do choćby częściowego udzielenia pomocy samemu sobie w ramach posiadanego wyposażenia i możliwości.

„Los rannego spoczywa w rękach tego,  kto założy mu pierwszy opatrunek”.

A. Opieka pod ostrzałem (Care Under Fire)

W pierwszym etapie (Care Under Fire) priorytetem jest zdobycie przewagi ogniowej lub też wyeliminowanie przeciwnika, co minimalizuje ryzyko powstania dalszych strat i umożliwia ewakuację oraz udzielenie pomocy rannym.

Priorytetem na tym etapie jest ograniczenie krwawienia. Można tego dokonać poprzez założenie stazy taktycznej, uciśnięcie rany, ewentualnie założenie opatrunku indywidualnego. Na inne czynności nie będzie czasu.

Zgodnie z procedurami TCCC, w pierwszej kolejności pomagamy najlżej rannym, aby byli w stanie jak najszybciej powrócić do walki i wsparcia swojego zespołu. Trzeba wbrew instynktowi pomagać najpierw tym, którzy pomocy potrzebują najmniej – odwrotnie niż w cywilnym ratownictwie medycznym. W Care Under Fire trzeba walczyć – im więcej osób walczy, tym większe jest prawdopodobieństwo przeżycia.

Należy pamiętać, że „jedyną nadzieją rannych są żywi”. Jeśli zachodzi taka potrzeba, personel medyczny również bierze udział w wymianie ognia z przeciwnikiem.

Duży nacisk na tym etapie kładzie się na samopomoc rannego, dlatego właśnie zakładanie sobie samemu stazy taktycznej stanowi element ćwiczeń w ramach TC3. Na tym etapie priorytetem jest zatamowanie krwotoków zagrażających życiu.

Zabezpieczenie materiałowe opiera się na indywidualnym wyposażeniu medycznym rannego oraz pozostałych członków zespołu. Co ważne w tej fazie, nie przewiduje się udrażniania dróg oddechowych oraz prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

W tej fazie najlepszym rozwiązaniem jest skuteczna obrona i wyeliminowanie przeciwnika oraz szybka ewakuacja ze „strefy śmierci”.

„Do 90% śmierci na polu walki dochodzi, zanim poszkodowany dotrze do punktu z zaawansowaną opieką medyczną”.

B. Opieka bez bezpośredniego kontaktu z przeciwnikiem (Tactical Field Care)

W drugim etapie (Tactical Field Care) nie występuje już bezpośredni kontakt ogniowy z przeciwnikiem. Po opanowaniu sytuacji taktycznej lub po zastosowaniu odpowiedniej taktyki można poświęcić czas rannym.

Priorytetem staje się zabezpieczenie miejsca akcji przed ewentualnym ponownym kontaktem ogniowym. Jeśli do tego dojdzie, działamy tak jak w pierwszej fazie. W zakresie pomocy medycznej dokonuje się ponownej oceny rannego (badanie urazowe) pod kątem niezaopatrzonych wcześniej krwawień.

Oprócz opaski zaciskowej, na tym etapie można użyć środków hemostatycznych oraz opatrunków uciskowych. Sprawdza się też drożność górnych dróg oddechowych, zabezpiecza je oraz ocenia oddech.

Poszukuje się ran klatki piersiowej, zabezpiecza je, a w razie potrzeby odbarcza odmę prężną. Zabezpiecza się złamania. Sprzęt medyczny nadal jest ograniczony wyłącznie do tego, co posiada przy sobie poszkodowany, włącznie z elementami jego wyposażenia taktycznego,  jak np. stelaż zasobnika oraz pozostali członkowie oddziału biorącego udział w akcji.

C. Ewakuacja taktyczna (Tactical Evacuation Care)

W trzecim etapie (Tactical Evacuation Care), czyli ewakuacji poszkodowanego z pola walki, ranny jest transportowany do specjalistycznego punktu medycznego. Czas do ewakuacji rannego może trwać od kilkunastu minut do kilku godzin (podczas działań wojennych, w trudnych warunkach terenowych i pogodowych), a nawet do kilku dni.

Na tym etapie pomoc może być zapewniona przez dodatkowy personel medyczny przybywający na miejsce wraz ze środkiem transportu medycznego. Zakres pomocy może być rozszerzony o tlenoterapię oraz monitorowanie funkcji życiowych za pomocą specjalistycznego wyposażenia.

Na tym etapie jest czas na dokładniejsze zbadanie rannego, przygotowanie go do transportu i zebranie wszystkich możliwych danych w sposób pozwalający zespołowi ewakuacji medycznej spędzić jak najmniej czasu na miejscu akcji.

Przekazanie wszystkich danych, w tym dotyczących zaistniałych okoliczności zdarzenia i najważniejszych faktów na temat poszkodowanego, jest w tym momencie kluczowe, ponieważ w warunkach bojowych nie będzie możliwe ich przekazanie w późniejszym czasie. Zatem informacje muszą być krótkie i jasne dla odbiorcy – przykład to podanie godziny założenia stazy uciskowej.

Żołnierze, którzy będą udzielali pomocy i wzywali zespół ewakuacyjny, muszą bardzo dobrze posługiwać się dziewięcioliniowym algorytmem wzywania MEDEVAC, który zawiera kluczowe informacje niezbędne do przeprowadzenia takiej operacji.

W algorytmie tym zawarte są informacje dotyczące narodowości poszkodowanych, ich liczby, statusu (wróg czy swój), stanu zdrowia, niezbędnego sprzętu, oznaczenia miejsca odbioru poszkodowanych, zagrożenia dla zespołu ewakuacyjnego oraz przede wszystkim kryptonimu jednostki.

Wcześniejsze procedury stosowane w zakresie ewaluacji rannych na tym etapie były podobne, ale sytuacja i stan rannego były gorsze ze względu na brak stabilizacji uzyskanej w czasie poprzedzającym ewakuację.

Tu nastąpiło odwrócenie procesu i zmiana priorytetu z jak najszybszej ewakuacji w celu udzielenia pomocy medycznej na jak najszybsze udzielenie pomocy i stabilizację (zahamowanie krwawienia, udrożnienie oddychania) oraz ewakuację w celu dalszej, już zaawansowanej pomocy medycznej. 

MEDEVAC (Medical Evacuation) – ewakuacja rannych z jednostek II poziomu zabezpieczenia medycznego do jednostek poziomu III lub poziomu IV (szpital).

CASEVAC (Casualty Evacuation) – ewakuacja medyczna rannych lub poszkodowanych, będących pod ostrzałem, z miejsca wypadku lub gniazda rannych do pierwszego punktu medycznego posiadającego możliwość zaopatrzenia chirurgicznego.

9 punktów Meldunku MEDEVAC

UWAGA punkty od 1 do 5:

Muszą zostać przekazane przed rozpoczęciem misji ewakuacyjnej.

Pozostałe punkty powinny być w miarę możliwości przekazane w tym samym czasie, ale mogą być przekazane do ambulansu lub helikoptera, gdy ten będzie już w drodze.

Linia 1: Lokalizacja miejsca podjęcia rannych:

• Za pomocą mapy określ współrzędne (osiem cyfr) miejsca, z którego sanitarka lub śmigłowiec odbiorą rannych.
• Ta informacja pozwoli jednostce koordynującej ewakuację na takie zaplanowanie trasy pojazdu, by mógł on odebrać rannych z kilku miejsc, jeśli jest taka potrzeba i możliwość.

Linia 2: Częstotliwość radiowa, sygnał wywoławczy i sufiks:

• Częstotliwość, sygnał wywoławczy oraz sufiks można otrzymać z SOI lub ANCD, lub od operatora radiowego.
• Ta informacja jest niezbędna do tego, by załoga pojazdu medycznego mogła się kontaktować z jednostką zgłaszającą ewakuację. Np. śmigłowiec kontaktuje się, by zweryfikować kolor dymu (przeciwnik może również wykorzystać dym, by wprowadzić załogę śmigłowca w błąd).

Linia 3: Liczba poszkodowanych wg priorytetów:

• Sklasyfikuj poszkodowanego lub poszkodowanych na podstawie własnej oceny:
• Pilny. Nagły przypadek wymagający jak najszybszej ewakuacji (maksymalnie w ciągu 2 h) w celu ratowania życia, kończyny lub wzroku.
• Pilny chirurgiczny. Nagły przypadek wymagający ewakuacji do najbliższej jednostki zaopatrzenia chirurgicznego w ciągu 2 h.
• Priorytetowy. Chory lub ranny wymagający szybkiej opieki medycznej, który powinien zostać ewakuowany w ciągu 4 h, bo w przeciwnym razie jego stan może pogorszyć się na tyle, że będzie musiał być zaklasyfikowany jako pilny przypadek.
• Rutynowy. Chory lub ranny wymagający ewakuacji, jednakże którego stan raczej znacząco się nie pogorszy. Powinien zostać ewakuowany w ciągu 24 h.
• Praktyczny. Osoba ewakuowana z powodów praktycznych, a nie z konieczności.

Linia 4: Potrzebny sprzęt specjalistyczny:

• Oceń, czy i jaki sprzęt specjalistyczny będzie musiał znaleźć się w pojeździe medycznym, zanim ten rozpocznie swoją misję.
• Sprzęty najczęściej zabierane do śmigłowca to podnośnik, nosze Stokesa, krzesełko ratownicze oraz respirator.

Linia 5: Liczba poszkodowanych wg typu:

• Określ liczbę poszkodowanych, którzy będą ewakuowani na noszach oraz tych, którzy są w stanie siedzieć (ambulatoryjnych).
• Informacja jest konieczna do określenia niezbędnej liczby pojazdów ewakuacyjnych.
• Informacja potrzebna do skonfigurowania pojazdów transportujących osoby wymagające ewakuacji.

Linia 6: Bezpieczeństwo miejsca podjęcia:

• Oceń, czy proponowane miejsce podjęcia jest bezpieczne.
• Brak oddziałów przeciwnika w okolicy.
• Możliwość napotkania oddziałów przeciwnika; zachować ostrożność przy zbliżaniu się do okolicy.
• Oddziały przeciwnika w okolicy; zachować ostrożność przy zbliżaniu się.
• Oddziały przeciwnika w okolicy; konieczne wsparcie zbrojne.

Linia 7: Sposób oznakowania miejsca podjęcia:

• Panele.
• Sygnał pirotechniczny.
• Sygnał dymny.
• Sygnalista.
• Pasy z materiału lub spadochronu.
• Gałęzie, drewno, kamienie.
• Lampa sygnałowa, latarka, światła pojazdu.
• Otwarty ogień.

Linia 8: Narodowość i status rannych:

• Nie ma konieczności określania liczby rannych w każdej kategorii.
• Informacja ta pomaga jednostce koordynującej ewakuację określić, które punkty opieki medycznej powinny przyjąć rannych oraz czy będą potrzebni strażnicy.

Kategorie:

• Żołnierze armii USA.
• Amerykańscy cywile.
• Żołnierze innych armii.
• Cywile z innych krajów.
• Jeńcy wojenni (enemy prisoners of war – EPW).

Linia 9: Skażenie w wyniku użycia broni ABC:

• Oceń, czy istnieje skażenie chemiczne, biologiczne i/lub radiologiczne w zależności od sytuacji bojowej.
• Jeśli nie ma skażenia, informacja z tego punktu nie jest przekazywana.

Zdjęcia ilustrujące: Tomasz Łukaszewski, WCKMed, JWK, Adobe Stock