Systemy segregacji poszkodowanych na polu walki

Segregacja poszkodowanych lub triage (z jęz. francuskiego trier – sortować) — oznacza działanie mające na celu oznaczenie poszkodowanych w celu nadania priorytetów leczenia i ewakuacji w wypadku masowym (duża liczba osób poszkodowanych w jednym miejscu) lub katastrofie. Segregacja obejmuje całokształt działań zmierzających do wdrożenia:

1. wstępnej oceny poszkodowanego,
2. nadania mu priorytetu ewakuacji z miejsca zdarzenia do punktu ewakuacji i wdrożenia wstępnego zaopatrzenia,
3. ewakuacji z punktów ewakuacyjnych do placówek szpitalnych, zgodnie z przyznanym priorytetem ewakuacji.

Przeczytaj także: Medycyna zza barykady

TROCHĘ HISTORII

Pierwsze wzmianki o zastosowaniu segregacji poszkodowanych pochodzą z czasów wojen napoleońskich. Lekarz Dominique Jean Larrey zauważył, że priorytet rozpoczęcia działań medycznych bardziej nawiązywał do wyższości stopnia wojskowego żołnierza bądź losowego położenia poszkodowanego przy drzwiach do szpitala polowego, niż do stanu jego obrażeń. Postanowił to zmienić, nadając priorytety leczenia w pierwszej kolejności osobom, które są w najgorszym stanie, aczkolwiek rokującym na uratowanie życia i, co najważniejsze, będącym w stanie powrócić z powrotem na pole walki. Tak więc skala obrażeń i zatrzymanie procesu umierania przyświecały panu Larrey’emu wyłącznie po to, aby zapewnić Napoleonowi ludzi do walki.

Bardzo krwawe wojny prowadzone przez Napoleona skutkowały więc innym spojrzeniem na działania ratownicze na polu walki. Musiało upłynąć wiele czasu, aby znowu rozważyć sens segregacji poszkodowanych.

Ponownie o segregacji usłyszano w czasach amerykańskiej wojny domowej, gdzie niejaki Jonathan Letterman, pełniący obowiązki dyrektora medycznego wojsk Unii, rozważył konieczność przywrócenia zdolności bojowej jak największej liczbie rannych żołnierzy. Poza nowym spojrzeniem na segregację poszkodowanych i udzielaniem pomocy medycznej na polu walki, wprowadził on również służbę ambulansów transportujących najbardziej poszkodowanych (wymagających zabiegów operacyjnych) do szpitali na zapleczu frontu.

Dzięki systemowi kolorowych wstążek lub kolorowych znaczników (np. szminek) oznaczał najbardziej potrzebujących, nadając w ten sposób priorytet ewakuacji. W znaczący sposób przełożyło się to na przeżywalność żołnierzy na froncie i co za tym idzie – odbudowę zdolności bojowej.

W czasach pierwszej wojny światowej stosowało się segregację poszkodowanych już rutynowo, używając również środków mobilnych do ewakuacji poszkodowanych na tyły – w celu przeprowadzenia bardziej skomplikowanych zabiegów operacyjnych. Warto zaznaczyć, że istniała nawet swego rodzaju instrukcja, jak postępować z rannymi trafiającymi do punktów ewakuacyjnych lub obecnie nazywanych FST (Forward Surgical Teams – Wysunięte Zespoły Chirurgiczne):

1. zdejmij z poszkodowanego mokrą odzież,
2. ogrzewaj za pomocą kocy, piecyków lub podgrzewanych stołów (używanych również do operacji),
3. podaj gorące napoje i żywność,
4. podaj morfinę w razie bólu,
5. załóż lub popraw założone usztywnienia i opatrunki,
6. podaj dożylnie sole fizjologiczne,
7. w razie konieczności wykonaj transfuzję krwi pobierając ją od oznaczonych dawców.

Biorąc pod uwagę obecne założenia medycyny urazowej – wszystkie (z ograniczeniem karmienia rannych) zalecenia również stosowane są na nowoczesnym polu walki z hipotermią i hipowolemią.

Przeczytaj także: Zespołowy zestaw medyczny

W pierwszej kolejności nakazuje się opuszczenie terenu przez wszystkie osoby mogące się samodzielnie przemieszczać. W ten sposób odizolujemy osoby „zielone”. Następnie w wyznaczonej strefie (nie może być rozległa – lepiej duży rejon podzielić na kilka mniejszych), przechodząc od poszkodowanego do poszkodowanego, ocenia się przytomność, oddech (udrożnienie górnych dróg oddechowych i ułożenie w pozycji bocznej), tętno na tętnicy promieniowej (lub nawrót kapilarny). Ze względu na uzyskane parametry „przeskakujemy” po drzewku działań do innego koloru bądź przydzielamy ten, który spełnia określone parametry.

Osoby nieprzytomne, które po udrożnieniu górnych dróg oddechowych samodzielnie nie oddychają, oznaczane są kolorem czarnym i traktowane jako osoby niemające szans na uratowanie w zaistniałej sytuacji (wypadek masowy lub katastrofa z dużą liczbą poszkodowanych osób) – nie jest to jednoznaczne ze stwierdzeniem zgonu!

W zastosowaniu wojskowym używa się często wyłącznie nazewnictwa (kodyfikacja kolorami jest również mile widziana). I tak na przykład określenie stanu:

expectant (ang. oczekujący) – określa osoby, które mogą oczekiwać bez pomocy (często są to osoby uznane za zmarłe lub nierokujące szans na uratowanie w zdarzeniu o charakterze masowym,

immediate (ang. natychmiastowy) – określa stan poszkodowanego, który powinien jak najszybciej zostać zaopatrzony na miejscu zdarzenia i ewakuowany do placówki szpitalnej,

delayed (ang. opóźniony) – określa stan poszkodowanego, który może oczekiwać na miejscu, jednakże powinien zostać w drugiej kolejności po immediate zostać zaopatrzony i ewakuowany,

minor (ang. nieznaczny/pomniejszy) – określa stan poszkodowanego, który w warunkach katastrofy może oczekiwać na pomoc najdłużej. Ma obrażenia, które mogą zostać zaopatrzone ambulatoryjnie, bez potrzeby ewakuacji do placówki szpitalnej.

Bez względu na użyty system kodyfikacyjny bardzo ważną rzeczą jest doskonałe wyszkolenie osób prowadzących segregację poszkodowanych.

Z własnego doświadczenia wiem, że ćwicząc segregację poszkodowanych, w przypadku zaistnienia realnego zdarzenia z udziałem wielu poszkodowanych prowadzenie segregacji poszkodowanych nie jest aż tak stresującym zadaniem. A że jest to dość spory stres, chyba nie muszę nikogo do tego przekonywać.

Bardzo ważnym elementem jest nie tylko konsekwentne ocenianie parametrów poszkodowanych, jak: przytomność, oddech, tętno, lecz również nieskupianie się na elementach mogących zaburzyć cały cykl segregacji poszkodowanych (krzyczące kobiety, płaczące dzieci itp.). Konsekwencja i podążanie zaplanowaną „trasą” pozwolą nam do nich dotrzeć w odpowiednim momencie. Zboczenie z niej może z kolei zaburzyć naszą ocenę całej akcji ratowniczej i spowodować bałagan w sektorze naszych działań.

"ZROBIĆ JAK NAJWIĘCEJ, DLA JAK NAJWIĘKSZEJ LICZBY 

POSZKODOWANYCH, W JAK NAJKRÓTSZYM CZASIE"

Powyższa dewiza w dość jasny sposób określa zasady segregacji poszkodowanych. Błąkanie się na terenie akcji ratowniczej, bieganie pomiędzy poszkodowanymi, wprowadzanie chaosu, to tylko niektóre elementy mogące spowodować wtórne zagrożenie na miejscu akcji ratowniczej. Dlatego w przypadku działań na większym obszarze, należy podzielić teren na strefy i konsekwentnie wyznaczoną trasą (korytarzem), przemieszczając się od poszkodowanego do poszkodowanego – oznaczać go i nadać odpowiedni priorytet.

Obecna technika, a szczególnie wykorzystanie pojazdów bezzałogowych – dronów, może bardzo nam pomóc w ocenie akcji ratowniczej i wyznaczeniu sektorów działań ratowniczych. W celu sprawnego przeprowadzenia segregacji poszkodowanych warto podzielić strefę na kilka sektorów, a co za tym idzie kilku „triażystów” i koniecznie wyznaczyć jedną osobę zbierającą od nich informacje – mówiąc kolokwialnie: ogarniającą temat całościowo.

WARUNKI BOJOWE

Niestety, w warunkach działań taktycznych (zwłaszcza wojennych), ryzyko prowadzenia akcji ratowniczej wyraźnie wzrasta. Zazwyczaj prowadzenie akcji ratowniczej podczas wykonywania działań o charakterze bojowym wiąże się z tym, że coś poszło nie tak. Nawiązując do działań ratowniczych na podstawie wytycznych TCCC (Tactical Combat Casuaty Care), muszę wspomnieć o bardzo ważnych elementach związanych z segregacją poszkodowanych.

Mówiąc o strefach TCCC i segregacji poszkodowanych – dokonujemy jakichkolwiek czynności z nimi związanych dopiero w strefie drugiej i trzeciej.

Pamiętamy, że STREFA PIERWSZA (Care Under Fire), jest strefą bezpośredniego zagrożenia i nie ma w jej przypadku czasu na prowadzenie akcji ratowniczych, a co dopiero czasu na segregację poszkodowanych. W strefie pierwszej w grę wchodzi wyłącznie samoratowanie (autopomoc) i ewentualnie bardzo proste techniki ratownicze (ucisk bezpośredni na ranę lub obrócenie poszkodowanego na bok) w pewnych, wymagających tego przypadkach.

Segregacja poszkodowanych rozpocznie się dopiero w STREFIE DRUGIEJ (Tactical Field Care).

Segregacja poszkodowanych będzie polegała na tzw. „odwróconym triage’u”. Polega on na ocenie stanów poszkodowanych i zaopatrzeniu w pierwszej kolejności najlżej rannych.

Nie, to nie błąd drukarski – zaopatrzenie najmniej poszkodowanych w działaniach o charakterze bojowym pozwoli nam na przywrócenie ich do działania i tym samym wzmocni nasz potencjał bojowy/obronny. Kiedy osoby najlżej ranne, ale wymagające zaopatrzenia (osoba przytomna z raną głowy, rany cięte kończyn itp.), zostaną zabezpieczone, będziemy mogli poświęcić czas na zajęcie się osobami najbardziej absorbującymi nasz czas i posiadane środki. Inaczej, gdybyśmy zajęli się najbardziej poszkodowanymi, a w kolejce do zaopatrzenia mieli mniej poszkodowanych, sytuacja taktyczna (zwłaszcza w działaniach obronnych) nie byłaby zbyt ciekawa. Oczywiście, jeśli dysponujemy odpowiednimi siłami i środkami (pluton medyczny), możemy wykonać segregację poszkodowanych i zaopatrzenie „drobnicy” jednocześnie.

W STREFIE TRZECIEJ (Tactical Evacuation) będziemy mogli dopiero oznaczać osoby na podstawie chociażby systemu S.T.A.R.T, w którym poszkodowani najciężej będą ewakuowani jako pierwsi.

MOŻLIWOŚCI

Ocena stanu poszkodowanego i na jej podstawie podjęcie decyzji o priorytecie zaopatrzenia i ewakuacji – to jedno. Pozostaje jeszcze pytanie, w jaki sposób możemy oznaczyć poszkodowanych, zwłaszcza w rejonach, gdzie trudno o sprzęt przeznaczony de facto do segregacji poszkodowanych?

Otóż to. Możemy wykorzystać to, co nam przyjdzie do głowy, a kolorami nie będzie odbiegało od reguł segregacji (chociażby od omawianego systemu S.T.A.R.T). Najprostszą metodą na oznaczenie poszkodowanego jest kolorowa taśma, którą może być kolorowa folia lub chociażby taśma izolacyjna. Wiążemy taką taśmę na kończynie górnej lub w przypadku utrudnień związanych z ich brakiem na kończynie dolnej… lub na elemencie odzieży (w przypadku braku wszystkich kończyn), która „doczeka” do czasu re-triage’u (ponownej segregacji). Mogą to być również światła chemiczne, które zostaną przygotowane (najczęściej koloru czerwonego) przed działaniami i są umieszczane często przez medyków na oporządzeniu. Pamiętajmy jednak, żeby dostosować kolor światła w przypadku użycia świateł chemicznych w poszczególnych operacjach (np. oznaczenie prawej strony przeprawy wodnej kolorem czerwonym będzie pokrywało się z oznaczaniem stref czy najciężej poszkodowanych).

Pragnę przybliżyć pewne możliwości, które należy wziąć pod uwagę planując działania bojowe, oraz zwrócić uwagę na elementy, które często towarzyszą przywoływanym kolorom. W istocie powstały jako nowoczesne metody segregacyjne, z możliwością oznaczenia kolorem poszkodowanego, posiadające miejsce na ewentualne jego dane i numer poszczególnego dokumentu – ułatwiające identyfikację poszkodowanego i szpitala, do którego trafił z miejsca zdarzenia. Są to karty segregacyjne, mogące być zarówno wsparciem znacznika, znajdującego się na osobie poszkodowanej, jak również być nim samym. Mają one możliwość oznaczenia (zagięcia odpowiedniej strony bądź oderwania odpowiedniego paska) koloru zgodnego z priorytetem oraz, co jest bardzo ważne, umieszczenia na takiej karcie podstawowych informacji dotyczących poszkodowanego (dane personalne, numer identyfikacyjny, płeć itp.), czy parametrów życiowych, 

a także pozostałych danych dotyczących stanu zdrowia (ocena świadomości, oddechu, tętna itp.) oraz wykonywanych czynności podczas udzielania pomocy medycznej przed przekazaniem do szpitala (badanie fizykalne, podanie tlenu, podanie morfiny, zakładane opatrunki, opaski zaciskowe itp.).

Istnieją również karty segregacyjne bardziej zaawansowane. W prezentowanych na zdjęciach rozwiązaniach niektóre z nich zawierają naklejki, które w zależności od powstałej sytuacji możemy wykorzystać. Na naklejkach są m.in. informacje dotyczące tego, czy poszkodowany ma założoną opaskę zaciskową (stazę taktyczną), czy był poddany działaniu środków chemicznych/biologicznych (czy był skażony), czy został poszkodowany w wyniku wybuchu – i tu ciekawostka, która jest dość istotna. Na naklejce możemy zaznaczyć opcje: wewnątrz i na zewnątrz budynku/pojazdu. Dla dalszego postępowania z poszkodowanym może to być bardzo istotna informacja.

Najnowszym rozwiązaniem oszczędzającym miejsce, niemającym jednak możliwości umieszczania danych o poszkodowanym, jest system TRIAGE LIGHT, który został skonstruowany w taki sposób, aby ułatwić „wywołanie” dowolnego koloru (czerwony, żółty, zielony i niebieski) poprzez naciśnięcie specjalnego przycisku. Światła są odporne na wstrząsy, działanie wody, środków chemicznych i co najważniejsze dla osób przeprowadzających segregację – istnieje możliwość oznaczenia wśród poszkodowanych „czerwonych”, czyli tych poszkodowanych najbardziej. Można dokonać tego naciskając dwa lub trzy razy (w zależności od modelu) przycisk systemu. Naciśnięcie raz – światło jest stałe, naciśnięcie dwa razy – światło wolno „pulsuje”, naciśnięcie trzy razy – światło „pulsuje” szybko.

W ten sposób we wszystkich zakresach kolorów będziemy widzieli, w jakiej kolejności mamy ewakuować poszkodowanych. Zaletą tego systemu jest możliwość zgaszenia światła w sytuacji zagrożenia (co w przypadku światła chemicznego czy odblaskowych elementów jest utrudnione) oraz wykorzystanie modelu ze „światłem podczerwonym” – niewidzialnym dla ludzkiego – nieuzbrojonego oka.

Segregacja poszkodowanych jest trudnym zadaniem, ale jak wspomniano na początku – jest to działanie, które możemy wyćwiczyć, przygotować się w podstawowym zakresie i czekać na nieprzewidywalne. Inaczej będziemy działali przy zdarzeniu komunikacyjnym, gdzie zderzyło się 6 pojazdów, inaczej będziemy działali w akcji ratowniczej po zderzeniu się pociągów pasażerskich, a całkiem inaczej po wybuchu VBIED (Vehicle – Born Improvise Explosive Device) złożonej z cysterny z paliwem i materiału wybuchowego w zatłoczonej aglomeracji.

Niestety coraz częściej media przekazują nam informacje, gdzie mimo że nie widzimy tego na ekranach telewizorów – ratownicy uwijają się jak w ukropie dokonując segregacji i udzielając pomocy z jednoczesną koordynacją, do której placówki szpitalnej poszkodowani mają trafić.

Każda akcja, w której wykonywaliśmy segregację poszkodowanych, pozostawia chwilę (czasem dłuższą chwilę) zadumy. Czy działałem prawidłowo? Czy postępowałem zgodnie z zasadami? Czy mogłem uratować więcej osób? Takie pytania każdy odpowiedzialny ratownik czy operator zadaje sobie po akcji – świadczy to o jego wiedzy i posiadanych umiejętnościach.

Nie da się jednak „na gorąco” analizować i przewidywać tego, co nieprzewidywalne. Musimy skupić się wyłącznie na prostych schematach, działać zgodnie z zasadami i wyłączyć empatię.

Zabrzmi to strasznie, ale właśnie to poczucie empatii może spowodować, że zamiast iść od poszkodowanego do poszkodowanego, dokonując segregacji (oceniając parametry i nadając priorytet), pobiegniemy natychmiast do dziecka, które płacze najgłośniej. Po drodze mijamy pięć osób, które w wyniku niedrożności dróg oddechowych poniosą śmierć na miejscu… a mogłyby przeżyć – dziecko zresztą też. 

Chcesz być na bieżąco? Zapisz się do naszego newslettera!